Il miglioramento della qualità dell’assistenza e dell’appropriatezza organizzativa attraverso la valutazione della qualità della documentazione clinica e l’empowerment del personale e delle strutture.

INTRODUZIONE: L’appropriatezza organizzativa e la valutazione dell’accuratezza delle SDO sono strumenti indispensabili per il monitoraggio della qualità dell’assistenza sanitaria, parte integrante del Governo Clinico, utili a ridurre il rischio clinico e ad l’individuare le criticità e gli interventi correttivi appropriati che portino ad un contenimento dei costi. Tra il 2012 e il 2014 la Regione Sardegna ha costituito un team composto dalle 2 AOU e da 2 Asl, al fine di progettare un sistema di riferimento per le direzioni ospedaliere e gli operatori sanitari delle unità operative del territorio, per la gestione delle criticità dell’appropriatezza dei ricoveri ospedalieri con particolare riferimento alla correttezza della compilazione delle SDO e alla qualità della cartella clinica. Scopo del lavoro è migliorare la qualità della compilazione della documentazione (Cartelle e SDO) attraverso l’empowerment del personale al fine di evidenziare le criticità organizzative dell’assistenza e di contenere il rischio di inappropriatezza dei ricoveri. MATERIALI E METODI: Il team è costituito da 4 medici delle direzioni sanitarie, incaricati del supporto organizzativo e dell'appropriatezza clinica, 8 assistenti sanitari, provenienti da 2 Università, 2 AOU, 1 PO e 1 PO Oncologico, incaricati del campionamento delle cartelle, della valutazione e della fase di supporto con le unità operative. Sono state analizzate 1552 cartelle e su 861 è stata effettuata l’analisi della qualità. La metodologia di valutazione per l’appropriatezza è basata sulla revisione analitica della cartella clinica, con il PRUO (Protocollo di Revisione Unità Ospedaliere). Per la valutazione della qualità delle cartelle cliniche si sono seguite le raccomandazioni ministeriali, ispirate ai criteri raccomandati dalle norme uni EN ISO, dalla Joint Commission on Accreditation of Health Care Orqanizations. In particolare per l’analisi di qualità si sono utilizzati 67 indicatori raggruppati in 17 categorie, rappresentanti tutte le diverse componenti della cartella clinica. Il lavoro si è articolato in diverse fasi nell’arco di 18 mesi, in cui gli operatori del progetto hanno analizzato le cartelle e discusso le criticità insieme ai medici delle singole UO. Durante gli incontri sono state portate alla luce dagli operatori le problematiche poi affrontate nelle fasi successive. Tutti i dati sono stati raccolti attraverso fogli di calcolo e analizzati. RISULTATI: Dalla valutazione della qualità è emerso che nel 48% delle cartelle manca il foglio di ricovero, il verbale del PS, o la motivazione non era rintracciabile in diario medico. Nel 25% dei ricoveri chirurgici non era completa la documentazione operatoria, il 12% delle cartelle presentava un diario medico completo in ogni sua parte (tutti i giorni compilati, tutte le annotazioni datate e siglate, variazioni e impostazioni di terapie presenti) e il 35 % delle cartelle non era chiaro e leggibile. Per quanto riguarda la valutazione della SDO, il 50% delle cartelle analizzate presentava una SDO scorretta. Al termine di ogni fase si sono tenute delle riunioni in cui si sono discussi i risultati con i medici delle UO. E’ emerso che il personale medico percepisce la compilazione della cartella clinica come una perdita di tempo, non la considera lo specchio della qualità del lavoro svolto e della organizzazione delle UO. Manca la percezione che la scarsa compilazione si ripercuote sulla tempestività e sui costi dell’assistenza e che una buona compilazione sia uno strumento di tutela medico legale. In tutti gli incontri il personale ha lamentato una mancanza di formazione sia per la compilazione della SDO, sia alla necessità di qualità della documentazione, legati spesso a motivi medico-legali. Durante gli incontri si sono anche raccolte le proposte e le necessità degli operatori coinvolti al fine di migliorare il loro lavoro e la qualità dell’assistenza che si possono sintetizzare in una formazione continua e costante del personale in merito alla compilazione della SDO e della qualità della cartella clinica, la necessità di attivare dei protocolli aziendali e regionali condivisi e l’utilizzo di una maggiore informatizzazione per la compilazione dei documenti, nonché l’attivazione di un servizio di supporto all’interno di ogni struttura, incaricato di monitorare la qualità e l’appropriatezza insieme agli operatori. CONCLUSIONI: In conclusione è emerso che al fine di ridurre gli errori nella compilazione delle SDO e migliorare l’appropriatezza organizzativa è necessario coinvolgere in modo partecipativo il personale delle unità operative, formandolo adeguatamente e uniformando il più possibile le parti documentali. Inoltre l’esperienza del gruppo di lavoro ha fatto emergere la necessità della promozione di una cultura del network che, favorendo lo scambio di informazioni e conoscenze fra professionisti, porti a trovare delle soluzioni alle criticità, maggiormente condivise e di conseguenza meglio accettate e adottate dal personale stesso.